Όλα τα παιδιά με εγκεφαλική παράλυση εξ ορισμού παρουσιάζουν δυσκολίες στην αδρή κινητική λειτουργία, δηλαδή στην ικανότητα βάδισης και μετακίνησης. Μελέτες καταδεικνύουν ότι 1 στα 3 παιδιά με εγκεφαλική παράλυση δεν μπορεί να περπατήσει, ενώ φτάνουν στο 90% της μέγιστης κινητικής τους ικανότητας στην ηλικία των 5 ετών ή/και νωρίτερα σε περιπτώσεις πιο σοβαρής εγκεφαλικής παράλυσης (GMFCS ΙΙΙ, IV και V).
Η φυσικοθεραπεία αποτελεί την πρώτη και κύρια θεραπεία της εγκεφαλικής παράλυσης, που στοχεύει στην αποκατάσταση, διατήρηση και προαγωγή της βέλτιστης κίνησης και της γενικότερης σωματικής λειτουργίας. Η φυσικοθεραπεία εστιάζεται κυρίως στην απόκτηση κινητικών δεξιοτήτων και στη βελτιστοποίηση της κινητικής απόδοσης, ώστε το παιδί να λειτουργήσει ανεξάρτητο σε ποικίλα περιβάλλοντα και εκφάνσεις της ζωής (π.χ. αυτοφροντίδα, παιχνίδι, σχολείο, κοινωνία) με τον πιο αποτελεσματικό και λιγότερο ενεργοβόρο τρόπο.
Το σύγχρονο φυσικοθεραπευτικό μοντέλο παροχής υπηρεσιών φροντίδας ακολουθεί τις αρχές της οικογενειο-κεντρικής προσέγγισης (family-centred services). Το οικογενειο-κεντρικό μοντέλο αναγνωρίζει τους γονείς ως γνώστες των θεραπευτικών αναγκών, των προτεραιοτήτων και επιθυμιών του παιδιού τους, προωθεί τη συνεργασία φυσικοθεραπεύτων και γονέων και υποστηρίζει τον ρόλο της οικογένειας στη θέσπιση των στόχων και στην οργάνωση του πλάνου θεραπείας.
Παρότι υπάρχει μια σειρά διαφορετικών φυσικοθεραπευτικών μεθόδων για τη διαχείριση των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση και συναφή νευρολογικά προβλήματα, η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση μπορεί να κατηγοριοποιηθεί σε τρεις περιοχές εστίασης:
1. Οι νευροεξελικτικές προσεγγίσεις ή προσεγγίσεις νευροδιευκόλυνσης
2. Η λειτουργική προσέγγιση
3. Η εκλεκτική προσέγγιση
Οι νευροεξελικτικές προσεγγίσεις (neurodevelopmental approaches) περιλαμβάνουν τις παραδοσιακές θεραπείες:
• Bobath/NDT (Νευροεξελικτική Αγωγή),
• Knot/PNF (Ιδιοδεκτική Νευρομυϊκή Διευκόλυνση),
• Brunnstrom (Συνεργικά Κινητικά Πρότυπα),
• Doman-Delacato (Θεραπεία Patterning),
• Vojta (Αντανακλαστικός Ερπυσμός & άλλες Αντακλαστικές Αντιδράσεις),
• Ayres/SΙ (Αισθητηριακή Ολοκλήρωση).
Αν και οι προσεγγίσεις νευροδιευκόλυνσης προκρίνουν διαφορετικές και μερικές φορές ανόμοιες παρεμβάσεις, οι στρατηγικές τους αντανακλούν την αρχή των πρώτων θεωριών του κινητικού ελέγχου, γνωστές ως θεωρίες νευροωρίμανσης. Στηρίζονται στην εφαρμογή ειδικών, δεξιοτεχνικών θεραπευτικών χειρισμών και αισθητικών ερεθισμάτων (απτικά, ιδιοδεκτικά, θερμοκρασίας, διάτασης, καθοδηγητικής αντίστασης), σε συνδυασμό με οπτικά και ακουστικά ερεθίσματα, με βάση τη θεώρηση ότι αν ομαλοποιηθεί ο μυϊκός τόνος, αναχαιτιστούν τα παθολογικά κινητικά πρότυπα και διευκολυνθούν κατ’ επανάληψη φυσιολογικά κινητικά πρότυπα, ακολουθώντας τα κινητικά ορόσημα, θα οδηγηθούμε σε ανάκτηση του κινητικού ελέγχου από τον εγκεφαλικό φλοιό και αυτόματα, ως φυσικό επακόλουθο, σε βελτίωση των λειτουργικών δραστηριοτήτων και σε μέγιστη δυνατή αυτονομία. Ο φυσικοθεραπευτής δρα ως «επιλυτής των κινητικών προβλημάτων» και συνεπώς το παιδί λειτουργεί ως σχετικά «παθητικός αποδέκτης».
Η λειτουργική προσέγγιση (functional, task-oriented, activity-based approach) αποτελεί μία σύγχρονη στρατηγική παρέμβασης, που βασίζεται στις νέες αντιλήψεις για τον έλεγχο της κινητικής ανάπτυξης – γνωστές ως «θεωρίες δυναμικών συστημάτων» – και στις νεότερες εξελίξεις των επιστημών ανθρώπινης κίνησης, νευρολογίας, εμβιομηχανικής και ψυχολογίας.
Ο φυσικοθεραπευτής έχει τον ρόλο του «παιδαγωγού» στην κινητική μάθηση του παιδιού, αντί του «πλάστη» του εγκεφάλου κατά την ανάπτυξη του. Η θεραπεία στηρίζεται στην εκπαίδευση αυτοκινούμενων, στοχοκατευθυνόμενων, λειτουργικών δραστηριοτήτων μέσω επαναλαμβανόμενης εξάσκησης σε ένα παρακινητικό και προκλητικό φυσικό και ψυχοκοινωνικό περιβάλλον. Οι υπερβολικοί θεραπευτικοί χειρισμοί αποφεύγονται, διότι μπορεί να εμποδίσουν το παιδί να δοκιμάσει ποικίλους κινητικούς συνδυασμούς για την επίτευξη του λειτουργικού στόχου. Ο φυσικοθεραπευτής παρέχει λεκτική καθοδήγηση και επίδειξη, ενώ χειρίζεται το περιβάλλον (αντικείμενα, χωροταξία) για να κατευθύνει την κίνηση. Έτσι, το παιδί από «παθητικός αποδέκτης» γίνεται «ενεργός επιλυτής προβλημάτων», που μαθαίνει να βρίσκει μόνος του ποικίλες και ευέλικτες λύσεις για την επίτευξη της λειτουργικής δραστηριότητας κατά τη μάθηση. Οι γονείς, καθώς και τα άτομα της κοινότητας που παρέχουν βοήθεια (όπως συμμαθητές, συνοδοί, δάσκαλοι), υπό την προτροπή και καθοδήγηση του φυσικοθεραπευτή, συμμετέχουν δυναμικά στην παρέμβαση, προσφέροντας ευκαιρίες στα παιδιά να εξελίξουν τις κινητικές τους ικανότητες στις διαφορετικές καθημερινές συνθήκες.
Στην εκλεκτική προσέγγιση (eclectic approach) ο φυσικοθεραπευτής επιλέγει μεθόδους και ιδέες από διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις, που θεωρούνται κατάλληλες για την αντιμετώπιση των εξατομικευμένων προβλημάτων των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση. Η εκλεκτική προσέγγιση, στην ουσία, αντικατοπτρίζει τη σύγχρονη φυσικοθεραπευτική πρακτική, η οποία βασιζόμενη στα νεότερα ερευνητικά δεδομένα (evidence-based practice), επιλέγει και εκτελεί αποτελεσματικούς, προς τη διαχείριση του προβλήματος, τρόπους παρέμβασης. Αυτή τη σύνθεση των θεραπευτικών μεθόδων απεικονίζουν στην πραγματικότητα και οι αναθεωρημένες θεραπευτικές διαδικασίες των εκσυγχρονισμένων παραδοσιακών προσεγγίσεων, όπως η Νέα Bobath/NDT.
Σύμφωνα με τα τελευταία επιστημονικά δεδομένα, οι φυσικοθεραπευτικές παρεμβάσεις που βασίζονται στην ενεργητική μάθηση του παιδιού αποτελούν τις πλέον αποτελεσματικές για την ανάπτυξη και απόκτηση λειτουργικών κινητικών δεξιοτήτων, σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση και άλλες παρόμοιες νευροκινητικές βλάβες. Αντίθετα, οι παρεμβάσεις που βασίζονται στην παθητική διευκόλυνση φυσιολογικών κινητικών προτύπων έχουν αποδειχθεί αναποτελεσματικές ή με ελάχιστες ευεργετικές επιδράσεις.
Σκουτέλης Χ. Βασίλειος
Φυσικοθεραπευτής MSc, Εργ. Συνεργάτης ΤΕΙ Αθήνας
Αναφορές
Novak I. Evidence-based diagnosis, health care, and rehabilitation for children with cerebral palsy. Journal of Child Neurology 2014; 29
Σκουτέλης Β.Χ. Η εξέλιξη της φυσικοθεραπείας στη διαχείριση παιδιών με διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος: από το έλλειμμα στη συμμετοχή. 29ο Συνέδριο Ελληνικής Επιστημονικής Εταιρείας Φυσικοθεραπείας (Ε.Ε.Ε.Φ.), 4-6 Δεκεμβρίου, 2015, Χολαργός-Αθήνα, Ελλάδα
Σκουτέλης Β.Χ., Δημητριάδης Ζ. Η εξέλιξη της φυσικοθεραπείας στην κλινική διαχέιριση παιδιών με εγκεφαλική παράλυση: λειτουργική προσέγγιση. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2016, 33 (in press)
