ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ

Ρήξη προσθίου χιαστού. Τί μπορώ να κάνω?

Εικ. 1

Η ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ) αποτελεί έναν από τους συχνότερους τραυματισμούς του γόνατος, με διαρκώς αυξανόμενη συχνότητα τα τελευταία χρόνια καθώς όλο και περισσότεροι άνθρωποι στρέφονται στο χώρο του αθλητισμού. Ο ΠΧΣ είναι ο σημαντικότερος σταθεροποιητής της άρθρωσης του γόνατος και ρόλος του είναι να εμποδίζει την πρόσθια μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με τον μηρό, ενώ κατά δεύτερο λόγο παίζει σταθεροποιητικές δράσεις στη στροφή της κνήμης και σε δυνάμεις ραιβότητας-βλαισότητας στο γόνατο. Τραυματισμοί του ΠΧΣ είναι συχνοί σε αθλήματα επαφής, ιδίως σε σπορ όπως το μπάσκετ, το τένις ή το ποδόσφαιρο που συνδυάζουν ξαφνικές επιβραδύνσεις και στροφικές κινήσεις (pivot). Σε αρκετές περιπτώσεις η ρήξη του ΠΧΣ δεν είναι μεμονωμένη αλλά σχετίζεται και με άλλες βλάβες στον αρθρικό χόνδρο ή τους μηνίσκους του γόνατος. Συμβαίνουν συνήθως σε άτομα ηλικίας 15-45 ετών, ενώ οι γυναίκες εμφανίζουν υψηλότερη ροπή προς τραυματισμό σε σύγκριση με τους άνδρες και οφείλεται στο ισχνότερο μυϊκό σύστημα, καθώς και σε ορμονικά, ανατομικά και γενετικά αίτια.

Εικ. 2

Πώς γίνεται η διάγνωση του προβλήματος?

Το λεπτομερές ιστορικό και η κλινική εξέταση του ασθενούς συνήθως παρέχουν όλες τις απαραίτητες πληροφορίες. Ο μηχανισμός της κάκωσης είναι ζωτικής σημασίας για την ορθή διάγνωση, ενώ η εκδήλωση συμπτωμάτων στους ασθενείς ποικίλει. Οι συχνότερες εκδηλώσεις είναι οξύς πόνος κατά τις κινήσεις ή τη βάδιση, οίδημα (πρήξιμο) του γόνατος εντός του 24ώρου, περιορισμός του εύρους κίνησης, ενώ σε σημαντικό ποσοστό ασθενών παραμένει αίσθημα υποτροπιάζουσας υποκειμενικής αστάθειας στο γόνατο κατά τις καθημερινές δραστηριότητες.

Εικ. 3

Ο απεικονιστικός έλεγχος ξεκινάει με την ακτινογραφία του γόνατος όπου αναγνωρίζονται συνέπειες του τραυματισμού στα οστά (αποσπαστικό κάταγμα, ελεύθερα σώματα, οστεόφυτα), ενώ η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τη χρήση της μαγνητικής τομογραφίας μιας και δίνει ακριβείς πληροφορίες τόσο για την κατάσταση του συνδέσμου, όσο και για συνοδά προβλήματα όπως βλάβες στους μηνίσκους, τον αρθρικό χόνδρο, ή τον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο.

Εικ. 4

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Στην οξεία φάση του τραυματισμού έχει ένδειξη η αποφόρτιση του σκέλους, η φαρμακευτική θεραπεία (αντιφλεγμονώδης αγωγή) και η παγοθεραπεία για την βελτίωση του πόνου και του οιδήματος, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις επιλέγεται παρακέντηση της άρθρωσης για την αφαίρεση μέρους του υγρού και ανακούφιση του ασθενούς. Παράλληλα, συστήνεται έναρξη πρωτοκόλλου φυσικοθεραπείας για τη μυική ενδυνάμωση  και την αποκατάσταση της λειτουργικότητας.

Εικ. 5

Οι παράγοντες που καθορίζουν την επιλογή χειρουργικής ή συντηρητικής θεραπείας εξατομικεύονται ανάλογα με την ηλικία, το επίπεδο των αθλητικών ενασχολήσεων, την εργασία και την παρουσία συνοδών βλαβών στα άλλα στοιχεία της άρθρωσης. Μάλιστα, η ηλικία αποτελεί ίσως τον πιο καθοριστικό παράγοντα μιας και δύσκολα νέα άτομα τροποιούν τις απαιτήσεις για αθλητικές δραστηριότητες με αποτέλεσμα το αποτέλεσμα επιλογής συντηρητικής αντιμετώπισης να κρίνεται μη ικανοποιητικό. Όσον αφορά αθλητές υψηλών επιδόσεων η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί θεραπεία εκλογής. Η συντηρητική αντιμετώπιση περιορίζεται συνήθως στα παιδιά και σε ηλικιωμένους ασθενείς με καθιστική ζωή.

Γιατί θα πρέπει να χειρουργηθώ?

Οι κυριότεροι λόγοι για τους οποίους συστήνεται χειρουργική αντιμετώπιση της ρήξης είναι η αποκατάσταση της σταθερότητας της άρθρωσης και η προστασία των άλλων δομών του γόνατος. Η αποκατάσταση του ΠΧΣ εξασφαλίζει την απαιτούμενη σταθερότητα στο γόνατο έτσι ώστε να μην εμφανίζεται το δυσάρεστο συναίσθημα αστάθειας, τόσο στις αθλητικές όσο και στις καθημερινές δραστηριότητες των ασθενών. Επιπλέον, η απουσία του συνδέσμου και η επαναλαμβανόμενη πρόσθια ολίσθηση της κνήμης αυξάνουν μελλοντικά τον κίνδυνο εκφύλισης των μηνίσκων και του αρθρικού χόνδρου.

Ποιες είναι οι σύγχρονες τεχνικές αντιμετώπισης?

Την τελευταία δεκαετία έχει επικρατήσει παγκοσμίως η αποκατάσταση του συνδέσμου με την εφαρμογή της αρθροσκοπικής τεχνικής. Κατά την χειρουργική προσέγγιση προηγείται ο προβληματισμός επιλογής του κατάλληλου μοσχεύματος (αυτομόσχευμα ή αλλομόσχευμα) και πρέπει να εξατομικεύεται σε κάθε ασθενή. Tα αυτομοσχεύματα είναι αυτά που επικρατούν στη σύγχρονη χειρουργική πρακτική.

Εικ. 6

Ειδικότερα:

Α. Τένοντες οπισθίων μηριαίων (Hamstrings)

Αποτελεί την πιο διαδεδομένη τεχνική αποκατάστασης του ΠΧΣ και χρησιμοποιούνται ο ισχνός και ο ημιτενοντώδης τένοντας. Πλεονεκτήματα είναι η μικρότερη χειρουργική τομή και η απουσία παθολογίας από τη δότρια περιοχή. Όσον αφορά την αποκατάσταση απαιτείται μεγαλύτερος χρόνος ενσωμάτωσης του μοσχεύματος στο οστικό τούνελ και αποφεύγονται τα επιθετικά πρωτόκολλα αποκατάστασης.

Β. Τένοντας επιγονατιδικός

Χρησιμοποιείται το μέσο 1/3 του επιγονατιδικού τένοντα και συμπεριλαμβάνονται δύο οστικά τεμάχια για την καθήλωσή του. Αποτελεί πολύ ισχυρό μόσχευμα και εξασφαλίζεται σταθερή καθήλωση και γρήγορη ενσωμάτωσή του με ταχύτερο χρόνο αποκατάστασης. Μειονέκτημα της τεχνικής είναι η αυξημένη συχνότητα επιπλοκών από τη δότρια περιοχή (πόνος κατά το γονάτισμα, μείωση ισχύος τετρακεφάλου, κάταγμα επιγονατίδας).

Γ. Πτωματικά αλλομοσχεύματα

Χρησιμοποιούνται βιολογικοί ιστοί από ξένο ανθρώπινο σώμα. Πλεονέκτημα αποτελεί η απουσία χειρουργικής τομής και επιπολών από τη δότρια περιοχή, ωστόσο υπάρχει σοβαρός κίνδυνος μόλυνσης και φόβος απόρριψης τους. Σήμερα, έχουν εφαρμογή σε περιπτώσεις επανάληψης της συνδεσμοπλαστικής ή στην ύπαρξη πολλαπλών συνδεσμικών βλαβών του γόνατος.

Δ. Συνθετικά μοσχεύματα

Χρησιμοποιήθηκαν ευρέως την προηγούμενη δεκαετία λόγω της αρχικώς υψηλής δύναμης και του ταχέως μετεγχειρητικού προγράμματος αποκατάστασης, ωστόσο τα μη αποδεκτά ποσοστά επαναρήξης του μοσχεύματος οδήγησαν στην εγκατάλειψη εφαρμογής της τεχνικής αυτής.

Συμπερασματικά, η ρήξη του ΠΧΣ αποτελεί μια συχνή κάκωση ιδίως σε νέους, δραστήριους ασθενείς και η χρόνια ανεπάρκεια του ΠΧΣ οδηγεί στις περισσότερες περιπτώσεις σε χρόνια λειτουργική αστάθεια του γόνατος με φθορά των μηνίσκων και του αρθρικού χόνδρου. Η ανακατασκευή του ΠΧΣ με εξελιγμένες σύγχρονες αρθροσκοπικές τεχνικές, η εμπειρία του ορθοπαιδικού χειρουργού, η μείωση του μετεγχειρητικού πόνου και η συνεργασία του ασθενούς στα πρωτόκολλα φυσικοθεραπευτικής αποκατάστασης έχουν ως αποτέλεσμα μειωμένα ποσοστά νοσηρότητας και εξασφαλίζουν ικανοποιητικά λειτουργικά αποτελέσματα.

 

Ράπτης Γ. Κωνσταντίνος
Ορθοπαιδικός Χειρουργός MD, MSc
www.raptisk.gr

 

Βιβλιογραφία

1.       Connaughton AJ, Geeslin AG, Uggen CW. All-inside ACL reconstruction: How does it compare to standard ACL reconstruction techniques? J Orthop. 2017 Mar 19;14(2):241-246.

2.       Zappia M, Capasso R, Berritto D, Maggialetti N, Varelli C, D’Agosto G, Martino MT, Carbone M, Brunese L. Anterior cruciate ligament reconstruction: MR imaging findings. Musculoskelet Surg. 2017 Mar;101

3.       Duchman KR, Lynch TS, Spindler KP. Graft Selection in Anterior Cruciate Ligament Surgery: Who gets What and Why? Clin Sports Med. 2017 Jan;36(1):25-33.

 

ΜΟΙΡΑΣΤΕΙΤΕ ΤΟ



ΙΑΤΡΟΙ




ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΟΜΑΔΑ