ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Κνημοποδικοί Νάρθηκες & Εγκεφαλική Παράλυση

Η εφαρμογή των κνημοποδικών ναρθήκων ή κηδεμόνων (ankle foot orthoses [AFOs]) αποτελεί μία συχνή θεραπευτική πρακτική στη διαχείριση των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση, παρά το μύθο που επικρατούσε, από τα μέσα μέχρι τα τέλη του 20ου αιώνα, ότι τέτοιες πρακτικές θα μπορούσαν να αυξήσουν τη σπαστικότητα και να παράγουν εξαρτημένες αντιδράσεις, χρησιμοποιώντας το σύνθημα «όχι πλαστικό στο σπαστικό».

 

Οι κνημοποδικοί νάρθηκες κατασκευάζονται από θερμοπλαστικό υλικό κατόπιν λήψεως γύψινου προπλάσματος για τον έλεγχο της θέσης του ποδιού και της ποδοκνημικής άρθρωσης. Εσωτερικά, περιέχουν κατά κανόνα μαλακή επένδυση για περισσότερη άνεση, ενώ δένονται με δύο ή τρεις πρόσθιους αυτοκόλλητους ιμάντες τύπου βέλκρο.  Φοριούνται με παπούτσια και κάλτσες (νάρθηκες έσω υποδήματος). Μερικές φορές οι νάρθηκες μπορεί να συνταγογραφηθούν σε συνδυασμό με ειδικά ορθοπαιδικά υποδήματα για ενίσχυση της λειτουργίας τους.

 

Η συνταγογράφηση πραγματοποιείται από ορθοπαιδικούς ιατρούς ή φυσιάτρους, συνήθως μετά από πρόταση του φυσικοθεραπευτή του παιδιού. Ο φυσικοθεραπευτής μέσα από μία ενδελεχή αξιολόγηση, σε συνεργασία με την οικογένεια, ταυτοποιεί τις ειδικές ανάγκες του κάθε παιδιού προς την επίτευξη αδρών κινητικών δεξιοτήτων, καθώς και πώς αυτές μπορούν να αντιμετωπισθούν με τη χρήση των κνημοποδικών ναρθήκων. Οι πιο συνήθεις δοκιμασίες και εργαλεία μέτρησης είναι:

  • Η μέτρηση Gross Motor Function Measure (GMFM), που μετράει τις συνεχείς αλλαγές της αδρής κινητικής λειτουργίας του παιδιού, όπως όρθια θέση, περπάτημα, τρέξιμο και άλμα
  • Η δοκιμασία Timed Up & Go Test, που αξιολογεί τη μετακίνηση και την ισορροπία, μετρώντας το χρόνο που απαιτείται για σήκωμα, περπάτημα 3 μέτρων και επιστροφή στην καθιστή θέση
  • Η δοκιμασία 6 Minute Walk Test, που μετράει τη μετακίνηση κατά τη διάρκεια βαδίσματος 6 λεπτών.
  • Η μέτρηση του δυναμικού (R1 ROM) και παθητικού (R2 ROM) εύρους κίνησης των αρθρώσεων ποδοκνημικής, γονάτου και ισχίου
  • Η βιντεοσκόπηση σε αργή κίνηση (slow motion) της βάδισης για παρατήρηση και εκτίμηση των αλλαγών του τρόπου κίνησης των αρθρώσεων ποδοκνημικής, γόνατος και ισχίου κατά το βάδισμα.

 

Οι κύριοι λόγοι χρήσης των κνημοποδικών ναρθήκων είναι οι ακόλουθοι:

  • Ελάττωση της σπαστικότητας των μυών της γάμπας (τρικέφαλος γαστροκνημίας)
  • Ενίσχυση της εν γένει ικανότητας και ποιότητας της βάδισης και της οικονομίας ενέργειας, βελτιώνοντας τη λειτουργία της ποδοκνημικής άρθρωσης
  • Βελτίωση της συνολικής αδρής κινητικής λειτουργίας, όπως βάδισμα, τρέξιμο, άλμα και ανάβαση σκαλοπατιών
  • Διόρθωση των παθολογικών θέσεων του ποδιού, διατηρώντας τη σωστή ευθυγράμμιση της ποδοκνημικής άρθρωσης
  • Μείωση του πόνου
  • Πρόληψη των συγκάμψεων και των παραμορφώσεων, διατείνοντας τους σπαστικούς μύες για 7 ώρες ή και περισσότερο κατά τη διάρκεια του βραδινού ύπνου (γνωστοί ως νάρθηκες νυκτός)

 

Υπάρχουν διάφοροι τύποι κνημοποδικών ναρθήκων. Οι πιο γνωστοί και ευρέως συνταγογραφούμενοι κνημοποδικοί νάρθηκες είναι οι εξής:

 

Σταθερός άκαμπτος κνημοποδικός νάρθηκας (standard ή solid AFO).

Χρησιμοποιείται όταν:

  • Απαιτείται εξωτερική υποστήριξη και έλεγχος του εύρους κίνησης της ποδοκνημικής
  • Οι κινήσεις της ποδοκνημικής είναι υπερβολικές και χρειάζεται αρθρική σταθερότητα
  • Επιδιώκεται αύξηση του μήκους διασκελισμού και μείωση του ρυθμού βήματος
  • Με γυμνά πόδια η εκτέλεση συγκεκριμένων δεξιοτήτων είναι περιορισμένη
  • Το βάδισμα επιφέρει υπερβολική κατανάλωση ενέργειας

 

Standard AFO

 

Αρθρωτός κνημοποδικός νάρθηκας (hinged ή articulated AFO). Αποτελείται από μηχανικές αρθρώσεις και εφαρμόζεται όταν:

  • Η ραχιαία κάμψη είναι περιορισμένη ή απούσα στην αρχική φάση επαφής του πέλματος στο έδαφος
  • Τα παπούτσια παρέχουν περιορισμένη δυνατότητα πελματιαίας κάμψης
  • Τα παιδιά με ημιπληγία εμφανίζουν δυναμική ιπποποδία (περπάτημα στις μύτες)
  • Το παιδί καθυστερεί να σηκωθεί από καθιστή θέση
  • Το ημιπληγικό παιδί εμφανίζει πολύ χαμηλή ταχύτητα βαδίσματος και μικρό μήκος διασκελισμού
  • Απουσιάζει το πάτημα της φτέρνας κατά τη βάδιση
  • Υπάρχει υπερέκταση γόνατος στο ημιπληγικό παιδί
  • Απαιτείται μεγαλύτερη ραχιαία κάμψη κατά το ανέβασμα σκάλας

 

Articulated AFO

 

Δυναμικός κνημοποδικός νάρθηκας (dynamic AFO): Αναφέρεται κυρίως σε σταθερούς κηδεμόνες με αυτοκόλλητους ιμάντες, που είναι κατασκευασμένοι από λεπτό και πιο εύκαμπτο πλαστικό, και συμβάλλουν στη σταθερότητα και στη διατήρηση της λειτουργικής θέσης της ποδοκνημικής άρθρωσης για επιτυχή ορθοστάτηση και βάδιση. Χρησιμοποιείται όταν:

  • Επιδιώκεται αύξηση του μήκους διασκελισμού, μείωση του ρυθμού βαδίσματος, καθώς και ελάττωση του εύρους κίνησης της ποδοκνημικής
  • Οι κινητικές δεξιότητες, όπως μπουσούλημα, γονάτισμα, όρθια θέση, βάδισμα και άλμα καθυστερούν ή αποσιάζουν, βάσει της μέτρησης GMFM

 

Dynamic AFO

 

Κνημοποδικός νάρθηκας αντίδρασης εδάφους (Ground/Floor Reaction AFO [GRAFO]): Παραλλαγή του σταθερού κνημοποδικού νάρθηκα με εμπρόσθιο κνημιαίο περίβλημα. Χρησιμοποιείται όταν τα παιδιά περπατούν με υπερβολικά λυγισμένα γόνατα (καταρρεόν [crouching] βάδισμα).

 

GRAFO

 

Στο πλαίσιο αυτό είναι απαραίτητο να αναφερθούν δύο άλλοι ποδικοί νάρθηκες που επίσης εφαρμόζονται σε περιπατητικά παιδιά με εγκεφαλική παράλυση. Στους νάρθηκες αυτούς περιλαμβάνονται ο υπερσφύριος νάρθηκας (supramaleolar orthotic [SMO]) και ο υποσφύριος νάρθηκας (inframalleolar orthotic ή University of California Biomechanics Laboratory [USBL]).

 

Ο υπερσφύριος νάρθηκας μπορεί χρησιμοποιηθεί σε παιδιά που χρειάζονται διόρθωση και έλεγχο βλαισοπλατυποδίας (πρηνισμός) ή ραιβοποδίας (υπτιασμός), ενώ παρουσιάζουν καλό έλεγχο πελματιαίας και ραχιαίας κάμψης ποδοκνημικής.

 

SMO

 

Ο υποσφύριος νάρθηκας μπορεί να εφαρμοσθεί σε παιδιά με υποτονία και αταξία, που εμφανίζουν ήπια βλαισοπλατυποδία. Ο νάρθηκας αυτός φοριέται εύκολα μέσα στο παπούτσι.

 

USBL

 

Αν και η κλινική χρήση των κνημοποδικών ναρθήκων είναι ευρέως εφαρμοζόμενη παγκοσμίως, η ισχνή επιστημονική τους τεκμηρίωση, λόγω του μικρού αριθμού και της χαμηλής μεθοδολογικής ποιότητας των σχετικών μελετών, δεν παρέχει σαφείς κατευθύντηριες οδηγίες για το εάν είναι αποτελεσματικοί στη βελτίωση της μετακίνησης των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση. Ωστόσο, αυτό δεν πρέπει να εμποδίζει τους φυσικοθεραπευτές και τους γονείς να εξετάζουν προσεκτικά τις εξατομικευμένες ανάγκες κάθε παιδιού με εγκεφαλική παράλυση και τις δυνατότητες αντιμετώπισής τους μέσω ορθωτικών βοηθημάτων για την επίτευξη ανεξάρτητης λειτουργικής κίνησης.

 

Σκουτέλης Χ. Βασίλειος
Φυσικοθεραπευτής MSc, Εργ. Συνεργάτης ΤΕΙ Αθήνας

http://www.bioanadrasis.com

 

Αναφορές

 

Miller F. Physical therapy in cerebral palsy. USA: Springer, 2007

Ries A.J., Novacheck T.F., Schwartz M.H. The Efficacy of Ankle-Foot Orthoses on Improving the Gait of Children With Diplegic Cerebral Palsy: A Multiple Outcome Analysis. PM&R 2015, 7(9):922-929

Section on Pediatrics, American Physical Therapy Association. Fact Sheet: Using Evidence to Select an Ankle Foot Orthosis (AFO) for Children With Cerebral Palsy. APTA 2008

Wingstrand M., Hägglund G., Rodby-Bousquet E. Ankle-foot orthoses in children with cerebral palsy: a cross sectional population based study of 2200 children. BMC Musculoskeletal Disorders 2014, 15:327

ΜΟΙΡΑΣΤΕΙΤΕ ΤΟ



ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΟΜΑΔΑ