ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Παραπληγία- Διαχείριση Κακώσεων του νωτιαίου μυελού

Extreme Wheelchair Athlete (2)

Με τον όρο κάκωση της σπονδυλικής στήλης εννοούμε τη βλάβη του νωτιαίου μυελού ως συνέπεια γονιδιακού ελαττώματος, εξέλιξη νόσου ή τραυματισμού. Αυτό σημαίνει ότι έχουμε τραυματικές και μη τραυματικές κακώσεις.  Η κλινική εκδήλωση του τραυματισμού ποικίλει ανάλογα με την έκταση και την τοποθεσία της κάκωσης στον νωτιαίο μυελό. Η αναλογία των περιπτώσεων ανδρών γυναικών είναι 3 προς ένα, με μεγαλύτερη υπερίσχυση των αντρών σε νεαρές ηλικίες.


Αιτιολογία

Βάσει των διαθέσιμων στοιχειών για την αιτιολογία της τραυματικής κάκωσης του νωτιαίου μυελού σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, οι τρεις συνηθέστερες αιτίες είναι οι μετακινήσεις (και συγκεκριμένα τροχαία ατυχήματα από σύγκρουση), οι πτώσεις και η βία. Μετά ακολουθούν τα αθλήματα, τα εργατικά ατυχήματα κ.ά.

Αναφορικά με την αιτιολογία της μη τραυματικής κάκωσης νωτιαίου μυελού υπάρχουν λίγα αξιόπιστα δεδομένα, αλλά έρευνες υποδηλώνουν ότι ο κύριες αιτίες είναι οι νεοπλασματικοί όγκοι και οι εκφυλιστικές παθήσεις της σπονδυλικής στήλης, ακολουθούμενες από αγγειακές και αυτοάνοσες διαταραχές.

Τα ποσοστά θνησιμότητας μεταξύ των ατόμων με ΚΝΜ επηρεάζονται σε μεγάλο βαθμό από την ικανότητα του υγειονομικού συστήματος περίθαλψης, και ιδιαίτερα με την αποτελεσματική λειτουργία των τμημάτων επειγόντων  περιστατικών. Αυτό σημαίνει ότι η διακομιδή κα ο χρόνος εισαγωγής στ νοσοκομείο μετά τον τραυματισμό είναι σημαντικοί παράγοντες που επηρεάζουν την επιβίωση.

Παραπληγία

Οι ορισμοί που χρησιμοποιούμε για να περιγράψουμε την κατάσταση του ατόμου υποδεικνύονται ανάλογα με το επίπεδο που έχει επηρεαστεί ο νωτιαίος μυελός, και σύμφωνα με την ICF (Διεθνής Κατάταξη Λειτουργικότητας).

Η παραπληγία αναφέρεται στη βλάβη ή στην απώλεια της κινητικής, αισθητικής ή/και αυτόνομης λειτουργίας των θωρακικών, οσφυϊκών και ιερών επιπέδων του νωτιαίου μυελού. Η λειτουργία των άνω άκρων υφίσταται αλλά ο κορμός, τα πόδια και τα όργανα της λεκάνης μπορεί να είναι επηρεασμένα.

Ταξινόμηση Ημιτελούς και Πλήρους τραυματισμού

Από θεραπευτικής πλευράς, ο τραυματισμός του ατόμου μπορεί χαρακτηριστεί λειτουργικά ατελής όταν παρουσιάζονται κινητικά ή αισθητικά ευρήματα κάτω από το επίπεδο της βλάβης του νωτιαίου μυελού. Ο θεραπευτής θα πρέπει να αναγνωρίσει και να διαγνώσει τέτοιου είδους ευρήματα σαν πιθανή δραστηριότητα, η οποία μπορεί να προσφέρει σημαντικά λειτουργικά οφέλη στο άτομο με την κάκωση.

 

Ειδικά προβλήματα μετά από κάκωση του νωτιαίου μυελού

  • Οστεοπόρωση
  • Έκτοπη οστεοποίηση
  • Ουρολογικές επιπλοκές
  • Επιπλοκές κένωσης
  • Γονιμότητα
  • Υπερδραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος

Φυσικά για όλα τα παραπάνω προβλήματα υπάρχει αντιμετώπιση. Η οστεοπόρωση και η έκτοπη οστεοποίηση μπορούν να προληφθούν με πρώιμη κινητοποίηση, ήπιες διατάσεις και φορτίσεις (ορθοστάτες). Για τα προβλήματα της ούρησης και της κένωσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί ηλεκτρικός διεγέρτης ή να τοποθετηθεί διεγέρτης στην πρόσθια ιερή ρίζα. Όσον αφορά την γονιμότητα, οι γυναίκες που έχουν σταθερό κύκλο ωορρηξίας δεν αντιμετωπίζουν κάποιο ιδιαίτερο πρόβλημα. Στους άντρες είναι πιο συχνή η υπογονιμότητα και μπορεί να αντιμετωπιστεί με βελτιωμένες μεθόδους ανάκτησης και ενίσχυσης του σπέρματος. Τέλος, η υπερδραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος είναι μια δυσλειτουργία του συμπαθητικού συστήματος που εκδηλώνεται με υπέρταση, βραδυκαρδία, πονοκέφαλο και εφίδρωση, πάνω από το επίπεδο της βλάβης. Αν το άτομο εμφανίσει αυτά τα συμπτώματα θα πρέπει να καθίσει και του παρασχεθεί η κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή.

Ποιοι είναι οι στόχοι της αποκατάστασης;

  • Πρώιμη παρέμβαση με φυσικές, κινητικές, λειτουργικές δραστηριότητες και προφυλάξεις για την πρόληψη περεταίρω επιπλοκών
  • Να εξοπλίσει το άτομο με νέες πληροφορίες και γνώσεις για να επιτύχει την ανεξαρτησία
  • Να επιτύχει λειτουργική ανεξαρτησία, είτε φυσική είτε λεκτική, με τη βοήθεια εξοπλισμού, εάν είναι απαραίτητο
  • Να επιτύχει και να διατηρήσει την επανένταξη μέσα στο κοινωνικό σύνολο
  • Να επιτύχει ψυχολογική προσαρμογή, με βάση των καινούριων δεδομένων της φυσικής του κατάστασης

Australian S12 swimmer Kingsley Bugarin swims breaststroke at the 1996 Atlanta Paralympic Games

Αντικείμενα της αποκατάστασης

Ψυχολογικοί παράγοντες

Η διαχείριση των ψυχολογικών και των κοινωνικών θεμάτων πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν παράλληλα με τη πρώιμη ιατρική και φυσικοθεραπευτική αποκατάσταση. Είναι σίγουρο ότι τα άτομα με την κάκωση θα βιώσουν συμπτώματα άγχους και αγωνίας, και γι’ αυτό θα πρέπει να έχουν ειδική διαχείριση και θεραπεία. Τις πρώτες εβδομάδες μετά τον τραυματισμό, το άτομο μπορεί να παρουσιάσει γρήγορες και δραματικές αλλαγές στη διάθεση, καθώς επίσης μπορεί να εκδηλώσει άρνηση της κατάστασής του/της, θυμό για το τι συνέβη και κατάθλιψη. Ο φυσικοθεραπευτής άλλα και όλη η ομάδα της αποκατάστασης παίζουν σημαντικό ρόλο στη υποστήριξη του ατόμου και στην καθοδήγησή του, πάντα με τις οδηγίες και τις συμβουλές του ψυχολόγου.

Διαχείριση του πόνου

Αρχικά ο πόνος μπορεί να αποτελέσει πρόβλημα κατά τη διάρκεια των κινήσεων, ιδιαίτερα εξαιτίας των νευροδυναμικών, δηλαδή βλάβη της κίνησης και της ολίσθησης του νευρικού συστήματος. Ο χρόνιος πόνος είναι κοινό πρόβλημα σε άτομα με κακώσεις του νωτιαίου μυελού. Η διαχείριση του πόνου μπορεί να γίνει με χειρουργικές προσεγγίσεις (ανάλογα με την αιτία του πόνου), με φαρμακευτική αγωγή, με νευροερεθισμό, με ψυχολογική και περιβαλλοντική διαχείριση.

Φροντίδα του δέρματος

Συχνά σημεία πίεσης είναι τα ισχιακά κυρτώματα, το ιερό οστό, οι τροχαντήρες, τα σφυρά, οι πτέρνες από την παρατεταμένη φόρτιση. Γι’ αυτό τα άτομα ενημερώνονται σχετικά με τον κίνδυνο εμφάνισης έλκους κατακλίσεως και προμηθεύονται με στρώματα και μαξιλάρια ανακατανομής πίεσης.

Σπαστικότητα

Η σπαστικότητα που εμφανίζεται στις κακώσεις του νωτιαίου μυελού παρουσιάζει διαφορετικά πρότυπα από τη σπαστικότητα που συναντάμε στα άτομα με εγκεφαλικό επεισόδιο. Η καλύτερη διαχείριση είναι η πρόληψη τους πρώτους μήνες μετά τον τραυματισμό. Επίσης είναι σημαντικό να αποφύγουμε τους παράγοντες που την πυροδοτούν, όπως μόλυνση του ουροποιητικού συστήματος, δυσκοιλιότητα και βλάβη του δέρματος. Από ιατρικής πλευράς, τα φάρμακα μπορεί να βοηθήσουν, παρόλα αυτά κανένα από τα κοινά φάρμακα που χρησιμοποιούνται (baclofen, dantrolene, tizanidine) δεν είναι καθολικά αποτελεσματικό. Και μην ξεχνάμε τις παρενέργειες! Η εγχείριση έχει κάποια θέση στη θεραπεία, υπο τη μορφή της απελευθέρωσης του τένοντα ή διαιρέσεις νεύρων. Από φυσικοθεραπευτικής πλευράς, όσο καλύτερος στασικός έλεγχος επιτυγχάνεται, τόσο μειώνεται η σπαστικότητα.

Australian women's wheelchair team in action at the Barcelona 1992 Paralympic Games


Κινητικότητα

Κινητικότητα στο κρεβάτι: Πρώτα το άτομο μαθαίνει να ρολλάρει από την μια πλευρά στην άλλη και μετά από ύπτια σε καθιστή. Η λειτουργία εξαρτάται  από το επίπεδο της βλάβης, π.χ. άτομα με βλάβη στον Α5 μπορούν να ρολλάρουν από τη μια πλευρά στην άλλη, άτομα με βλάβη στο Α6 μπορούν να ρολλάρουν, να καθίσουν και να ξαπλώσουν ξανά μόνοι τους και από τον Α7 και κάτω, τα άτομα είναι ανεξάρτητα σε όλες τις κινήσεις πάνω στο κρεβάτι.

Ισορροπία στην καθιστή θέση: Τα βήματα προόδου της καθιστής θέσης είναι από την υποστηριζόμενη καθιστή θέση στο αμαξίδιο στην καθιστή θέση στο κρεβάτι α) πρώτα με στήριξη των χεριών, β) μετά χωρίς στήριξη και γ) με τα χέρια ελεύθερα να κινούνται ανεξάρτητα από το υπόλοιπο σώμα.

Κινητικότητα στο αμαξίδιο: Αρχικά το άτομο μπορεί να πειραματιστεί με μια ποικιλία από αμαξίδια, έτσι ώστε να αναπτύξει αυτοπεποίθηση στην κινητικότητα του αμαξιδίου. Επίσης διδάσκονται βασικές αρχές ασφάλειας για την καλύτερη μετακίνηση. Καθώς το άτομο βελτιώνεται πρέπει να ενθαρρύνεται η αύξηση των δεξιοτήτων, όπως για παράδειγμα η εξάσκηση σε ανισόπεδο έδαφος, στενές γωνίες, σκάλες, κτλ.

Μεταφορές: Ανάλογα με το επίπεδο τις βλάβης και της λειτουργικής ικανότητας, για τη μεταφορά από και προς το κρεβάτι μπορεί να χρησιμοποιηθεί για αρχή μια σανίδα μεταφοράς. Καθώς το άτομο προοδεύει, οι μεταφορές στο κρεβάτι ή στο αυτοκίνητο μπορούν να γίνονται και χωρίς σανίδα. Επίσης το άτομο εκπαιδεύεται να σηκώνεται από διάφορα επίπεδα, από καρέκλα σε καρέκλα, από το πάτωμα στο αμαξίδιο και αντίστροφα, από το αμαξίδιο στο αυτοκίνητο, κ.ά.

Διαχείριση των άνω άκρων: Άσχετα με το αν τα χέρια έχουν καλή λειτουργία, τα άτομα θα πρέπει να εκτελούν εξειδικευμένες ασκήσεις που απευθύνονται στη μυϊκή ανισορροπία για να διατηρηθεί το πλήρες εύρος κίνησης για την αποφυγή ανάπτυξης επώδυνου ώμου.

paraplegia 3

Προγράμματα ορθοστάτησης: Τέλος, το άτομο πρέπει να ακολουθεί ένα πρόγραμμα ορθοστάτησης για την φόρτιση των αρθρώσεων και των οστών. Αν και πρέπει να είμαστε προσεκτικοί εξαιτίας των αυτόνομων διαταραχών που μπορεί να υφίστανται (υπόταση). Σε άτομα με βλάβη πάνω από τον Θ6, συστήνεται να εφαρμόζεται ζώνη οσφύος και συμπιεστικές κάλτσες. Αρχικά η ορθοστάτηση μπορεί να γίνεται για μια ώρα τρεις φορές την εβδομάδα, και καθώς το άτομο βελτιώνεται μπορεί να γίνεται κάθε μέρα.

 

Μαντά Ευαγγελία
Φυσικοθεραπεύτρια PΤ, MT, Bobath (IBITA) instructor

http://www.bioanadrasis.com

 

Αναφορές:

  • American Spinal Injuries Association (ASIA) 2008. International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury, reprint 2008, Chicago, IL.
  • Seyed Behzad Jazayeri, Sara Beygi, Farhad Shokraneh, Ellen Merete Hagen, Vafa Rahimi-Movaghar, 2015. Incidence of traumatic spinal cord injury worldwide: a systematic review, European Spine Journal, Volume 24, Issue5, pp 905-918.

ΜΟΙΡΑΣΤΕΙΤΕ ΤΟ



ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΟΜΑΔΑ